甲方：共青团泸州医学院委员会

乙方：进行本次暑期“三下乡”社会实践活动的对接基层（单位）

丙方：进行本次暑期“三下乡”社会实践活动的泸州医学院大学生志愿者

为保证本次暑期“三下乡”社会实践活动能够安定有序的进行，让大学生志愿者能锤炼意志，增长本领，现就本次社会实践活动有关事宜，校方、实践单位、实践学生三方达成如下协议：

一、共青团泸州医学院委员会（甲方）的责任义务

对本次暑期“三下乡”社会实践活动做出总体安排和部署，负责解答学生提出的问题；负责与实践基地进行对接和协调；负责向学生处、后勤处、校办协调学生安全报备、宿舍、用车等问题；负责对学生进行安全知识教育，签署《安全责任承诺书》；考核学生出勤，检查实践方案及总结，并在实习结束时对学生作出实践鉴定。

二、实践基地（乙方）的责任义务

负责对学生进行实践安全教育，尽量保障在工作期间和工作地点的学生安全；布置实习任务，定期到实习地点对学生进行指导；及时与实践单位（甲方）沟通有关学生的实践实习情况，协调解决实践（实习）过程中的实际问题。

三、实践学生（丙方）的责任义务

必须严格遵守《2013年泸州医学院大学生志愿者暑期“三下乡”社会实践活动安全责任承诺书》；按实践任务书和指导书的要求，完成相应的实践任务；遵守实践（实习）地点或现场的一切规定，服从实践所在单位及其指派的指导教师的安排；如学生无视有关规定和安全操作规范发生意外事故，后果由学生自负。

甲方（盖章）：

授权代表（签字）：

联系方式：

年 月 日

乙方（盖章）：

授权代表（签字）：

联系方式：

年 月 日

丙方（盖章）：

授权代表（签字）：

联系方式：

年 月 日