加强党的执政能力建设，是时代的要求、人民的要求。党的十七届四中全会强调，新形势下党的建设必须着眼于提高党的执政能力。党能否提升执政能力，执政能力的高低，其最终的评判标准是国家政治、经济、社会各项事业的持续发展和全面进步。新型农村合作医疗（以下简称新农合）是惠及七亿多农民的重大的民生问题之一，也是建设新农村的难题之一。能否切实解决七亿多农民的医疗保障问题，无疑是对党的执政能力的重大检验。以新型农村合作医疗为主要内容的农村医疗保障系统能否成功建立起来，关键还是在于党能不能进一步提高执政能力，实现政府的科学化管理。
一、新农合的实践彰显党的执政理念的更新
进入新世纪之后，为了根本解决我国农村地区普遍出现的患病农民“看病难、看病贵”，农民因病致贫、因病返贫的问题，党和政府积极转变执政方式，通过政府财政补贴和政策指导而不再是群众运动和强迫命令的方式，积极推动了新农合的发展。同传统农村合作医疗相比，新农合突破了计划经济下农村集体经济的福利制度的范畴，由社区医疗保险发展成为国家主导的医疗保障制度，大大提高了农村医疗服务的可及度、筹资能力、保障水平和公平程度。“到2008年底，全国参加新农合人口达到8.14亿,已经超过了农村居民人口总数,开始逼近农业户籍人口总数。”[1]新农合提前完成，合作医疗受惠人数大大增加，筹资额度大幅提高，大病住院和门诊补偿率也都有很大提高。
新农合的快速发展的动力源于党的执政理念的转变。随着我国工业化积累这一历史任务的基本完成，新一代中央领导集体高度重视民生问题，强调“构建社会主义和谐社会必须坚持以改善民生为重点，只有解决好民生问题，广大群众才能安居乐业，整个社会才能和谐稳定。”[2]作为重大民生问题之一的基本医疗保障问题也得到党中央前所未有的重视。2010年5月28日, 胡锦涛总书记在主持世界医药卫生发展趋势和我国医药卫生体制改革问题第二十次集体学习时强调，“医药卫生事业关系亿万人民健康，关系千家万户幸福，关系经济发展和社会和谐，关系国家前途和民族未来，是一个十分重大的民生问题。”[3]对民生问题的重视，更新了党的执政理念，使党和政府由重视医疗服务机构的发展和医疗服务的提供到重视患病农民的获取医疗服务的质量和数量，由重视对医疗服务市场宏观运行转向重视微观主体的发展，这对农村医疗服务市场的创新发展具有重大的指导意义。既然“健康既是一种消费，它可以使消费者感觉良好，同时又是一种投资品”，[4]直接关系到社会发展的人力资本的储备，对国民经济的持续快速发展有着积极地推动作用，那么解决七亿多农民的基本医疗保障也就成为急需，新农合应运而生。新农合的提出和试行体现了党具有执政为民、满足人民群众利益要求的能力、运用财政经济手段推动社会进步的能力和调整不同利益群众关系等能力。
当前，新农合方兴未艾，各项制度已经进入发展的关键时期，其补偿制度、基金管理制度还需要进一步完善，党相关的方针、政策和决定急需转化为具体的法律法规，相关的配套制度需要同步推进，制度理念还需要深入人心，这些仍然构成对党的执政能力的重大考验。
二、党的执政能力的提高是新农合持续健康发展的关键
党的执政能力是通过政府科学化的管理加以实现的，政府管理是否符合社会经济文化的发展规律、符合人民群众的利益要求、推进社会各项事业的全面进步体现了党执政能力的强弱。能否推进惠及七亿多农民的新农合是对党的执政能力和政府科学化管理的重大考验。当前，党和政府必须进一步积极提高执政能力，推动新农合持续健康发展。为此，政府必须做到以下几点：
（一）平衡医疗服务机构、医药企业与患病农民的利益博弈。在改革开放过程中，我国医疗资源出现了市场化不当的问题，医疗服务机构片面追求“经济效益”，以药养医，开大处方，做不必要的检查，诱导患者需求。加之“政府对医药行业监管无力，造成国内药品批发环节的低效率和市场分割、地方保护主义和所有制歧视，抑制了国内统一市场的形成，限制了公平竞争，造成当前医疗价格虚高的状况。”[5]在医疗服务机构、医药企业和患病农民三方博弈中，因信息的不对称，医疗服务机构有着优于患病农民的利益博弈优势；供方之间竞争的缺乏以及供需双方竞争的不足，使医药单位也拥有优于患病农民的利益博弈优势。分散的患病农民缺乏与医疗服务机构和医药单位议价的能力，造成医疗服务费用的畸高而其增长远高于农民收入的增长，以致形成农民无钱看病，“小病拖，大病扛”的严重问题，这已经威胁到社会人力资源的安全和社会的公平公正，已经影响到社会主义和谐社会的建设。面对已经成为既得利益集团的医疗服务机构和医药企业，与缺乏基本医疗保障的处于弱势的个体农民，政府必须坚决平衡三方的利益博弈。否则，即使农民参加新型合作医疗，他们获得的医疗费用的补偿也可能为医疗费用的上涨所抵消，也就是说政府补偿需方可能等同于补偿供方，而不是补偿真正的弱势的患病农民。能否平衡医疗机构、医药企业和农民群众的利益关系是对党能否坚持执政为民、满足人民群众利益要求的能力、整合社会关系、解决社会矛盾的首要的考验。
（二）应对市场的道德风险和市场逆向选择。“医疗费用的上涨的根源看似在于医疗机构的市场化，其深层原因是医疗服务市场结构不健全。医疗服务市场由医患双方单线关系所主导。”[6]我国七亿多农民的基本医疗保障问题的解决与市场经济并非根本对立，它的最终解决也离不开社会主义市场机制的推动，农村医疗服务不可能倒退到供给制。实践证明，以新农合为中心的农村医疗保障制度的建立可以解决广大农村居民的医疗保障问题。但是，缺乏监管的市场经济难以避免道德风险的出现，尤其是在信息不对称的医疗市场下，医疗服务机构往往会凭借专业知识的垄断“诱导需求”，[7]提供大量的检查、开大量的处方，诱导农民过度的医疗消费，形成供方“原生道德风险”。[8]它是医疗服务市场道德风险的主要问题，患病农民也会存在“道德风险”，一般是由医疗服务机构的道德风险派生的。在这种情况下，如果政府只是限制参合农民的“道德风险”显然是舍本逐末。在制度安排上，“新农合定点服务倾向于公立机构，强化了公立医院原有的垄断地位，不利于费用的控制。”[9]医疗服务单位垄断地位的加强，反过来进一步加强了“原生道德风险”。在这种情况下，即使新农合采取了补需方的措施，医疗机构仍然会利用差别价格的方法，提高医疗服务的价格和费用，把增加的负担又转嫁给农民。在市场“道德风险”不能克服的条件下，新农合必须坚持农民自愿参合的原则而不是强制参合，以保护农民的根本利益；在自愿参合的条件下，新农合如果不能切实提高其医疗保障作用，必须会恶化农民参加合作医疗时的逆向选择，新农合将难以凭借制度优势实现其防止农民因病致贫、因病返贫的目标。
（三）避免政府的直接干涉，真正形成第三方购买者。在新农合的实践中，合作医疗经办机构一般设在卫生行政部门之下，合作医疗基金设立财政专户，收支由卫生部门经办。政府卫生管理部门同时主管新农合与医疗服务机构，难以避免同医疗服务机构产生直接和间接的利益关系，而处于裁判员兼运动员的状态，这给政府的执政提出了又一巨大的考验。地方政府承担了部分新农合基金的筹集和主要的行政管理费用，如果执政能力是有限的，这笔费用将是巨大的，大大增加了政府的管理成本；尤其是对不发达地区的财政，中央和省政府如果继续坚持“一刀切”的财政补助政策，支持新农合无疑是一个相当沉重的财政负担。这种情况下，地方政府无力支持农村基层医疗单位的发展，或向医疗服务单位摊派新农合的费用，所谓“政府监管”，变成了“政府收费”或“政府捞钱”。[10]医疗服务单位又会将政府转嫁过来的负担转移到患病农民身上，最终造成新农合服务价格高于非合作医疗的价格，患病农民所得之医疗补偿可能被定点医疗服务的高价格所抵消。建立医疗服务的第三方购买者可以避免政府对新农合事务的直接管理。一旦新农合成为患病农民的医疗服务费用的第三方购买者，就可以形成医疗单位、新农合、患病农民有序的竞争，大大提高了单个患者与医疗服务单位的议价能力，有助于改变公立医疗服务机构的强势地位。地方政府摆脱与医疗服务机构和新农合的直接的利益关系是建立第三方购买者的前提条件，否则第三方购买就成了空中楼阁。如何建立对政府科学化管理的激励制度尤其是政绩评定制度，避免政府在医疗医药领域的过多的利益纠缠，就成为新农合持续发展的又一考验。
三、转变党的执政方式，深入推进新农合的发展
党的十六届四中全会提出，要结合中国实际不断探索和遵循共产党执政规律、社会主义建设规律、人类社会发展规律,以科学的思想、科学的制度、科学的方法领导中国特色社会主义事业，科学执政的要求。转变党的执政方式，坚持执政为民，科学执政，依法执政，把新农合向全民医保制度推进一步。
（一）坚持执政为民，充分发挥新农合的利益整合功能。
面对医疗市场形成过程中形成的不同利益主体，党要坚持执政为民、满足人民群众利益要求，在考虑并满足最大多数人的利益要求的同时，认真考虑和兼顾不同群体、不同方面群众的利益，建立科学的利益调节机制，使不同群体都能找到自己的利益所在。首先，新农合要积极维护广大农民群众的利益。在城乡二元经济没有消除之前，农民仍然是我国最大社会群体，也是最弱势的群体之一，缺乏基本的社会保障的覆盖。政府既要继续通过转移支付对患病农民予以补偿，又要在医患竞争中扶持弱势的农民群体。无产阶级先锋队的性质决定了党应该坚持服务于人民大众而不是某些利益集团，除外，没有别的政治力量更能代表广大人民群众包括广大农民群众的利益。只有在党的领导下，科学执政，政府才能跳出直接的利益关系，在新农合中没有特殊的利益可以谋取，才能理顺医疗服务机构、医药行业与农民群众的关系。例如，重庆市石柱县对定点医疗机构实行合同制管理，与县内257个医疗机构和广东、湖北、重庆等地的16个县外医院签订服务协议，并加强对医药费用的审核，[11]维护了农民的利益。其次，作为覆盖农村地区的基本医疗保障制度，新农合的筹资和补偿机制要在不同地区和不同群体中体现公平公正，不应该出现贫困群体对富裕群体的“逆向补偿”，[12]也不应该出现富裕群体对贫困群体的过分的补偿，体现制度的公平。对于弱势群体，新农合可以建立相应的配套制度，例如医疗救助制度加以解决。新农合不是面子工程，不是政策性工程，而是与农民群众利益直接相关的民生工程。只有全体人民群众的健康水平得到提高，社会主义现代化建设才能获得源源不断的人力资源，才能实现社会经济持续的增长。只有切实维护全体农民群众的利益，新农合才能得到农民群众的支持和拥护，才能有强大的生命力。
（二）坚持科学执政，完善医疗服务市场结构。
自觉运用党的执政规律和医疗服务市场的运行规律，就是要进一步转变政府卫生行政部门的职能，重新定位政府在医疗服务市场中的角色，明确市场监管者而不是利益直接相关者，促进医疗服务市场结构的完善。首先，要强化政府对农村医疗服务市场的监管作用，消除市场垄断势力，维护公开的公平的竞争，使医疗服务市场由缺乏竞争向供方之间适当竞争转变。政府对医疗服务市场的监管目标必须进一步明确，是救助市场竞争中“弱势”群体，不是扶持“落后”的竞争者。在新农合试点中，一些不具备市场竞争优势的公立医疗服务机构一度得到了政府的大力扶持，不是消除而是加强了它们在某一领域的垄断地位。例如，乡镇卫生院“在提供门诊服务上，它不及村卫生室便捷、灵活和低廉；在提供住院服务上，它不及县医院技术先进、质量可靠。”但是它在与村卫生室的竞争中，“足以利用现有权力，危害公平竞争，并可以从中取得一定的垄断性收入。这种案件在实地调查中屡见不鲜。” [13]政府应该积极打破供方垄断，准许合乎资质的民营医疗机构也成为新农合定点服务机构，引入公平竞争。政府通过经济手段、法律手段和必要的行政手段对医疗服务市场的运行加以监督和必要的干预和调节，在市场失灵时发挥政府对资源配置的作用，维护公平竞争、适当竞争，维护社会公正。促进乡村医疗卫生机构的发展是当前各级政府不可推御的责任。此外，政府要积极推进医药市场体制的配套改革，“打破公立医院垄断，实现医药分离，建立竞争性的药品零售市场；取消医疗行业价格管制，实现医疗服务市场定价……消除公立医疗机构对药品零售的垄断、取消加价率管制，”[14]改变当前医药价格虚高的状况。同时，医药市场改革要有助于维护医疗服务市场的效率，使医疗服务价格充分体现医务人员医疗技术和服务的市场价值，使医疗服务供给者是通过医疗服务而不是卖药来获得价值补偿，激励它们根据患者的需求提供更多的优质的医疗服务。
其次，党和政府要积极促进新农合基金管理部门成为独立的机构，真正成为第三方购买者，形成供需双方对等的议价能力，以完善医疗服务市场的竞争格局。由政府卫生、农业、财务、民政、人事、计划等部门混合而支持的新农合管理委员会或作为政府卫生部门的附属机构的新农合管理机构是难以胜任这一角色的，它们不仅可能是无效率的，甚至于会对医疗服务的提供者过分提供医疗服务的种种败德行为产生巨大诱惑，并对政府的廉政建设产生巨大挑战。新农合基金组织必须是相对独立于政府其他管理部门的机构，有着足够的激励机制，保证其与病人利益的一致性。这样新农合将会成为具有独立竞争能力的第三方购买者，代表病人利益而不是医疗服务机构的利益、积极维护而不是限制病人利益，利用强大购买力和专业知识的优势，向医疗服务机构购买服务，并对医疗服务的品质、价格和治疗方案实行有效的监控。此外，政府建立相应的基金安全机制和监督机制，确保基金使用的安全和效率。
（三）坚持依法执政，努力完善新农合的各项具体制度。
新农合是政府主导的社会医疗保障制度，政府为实现其政策目标而进行的管理是复杂的，没有各项制度的建立和相关法律的保护，新农合的社会目标的实现程度是难以预料。高度集中统一的行政干预和行政命令具有强有力的特点，但是由于缺乏法律的权威性、强制性和稳定性，单纯的行政动员也会带来资金来源不稳定、基金运行缺乏安全、管理的随意性和发展的盲目性等弊病，势必削弱制度的严肃性和权威性，降低农民对新农合的信心和依赖度。为了克服这些问题，政府要重视立法，加快立法，使党的方针、政策和政府政策向法律制度转变，实现新农合筹资制度、基金的运行管理制度、门诊和住院费用补偿制度、行政管理制度以及相关的医疗服务制度等内容的法制化，做到有法可依、有法必依。在加快立法的同时，要注意新农合制度的建设，为法制化建设提供科学的依据。
